原发性脑出血

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高血压你了解多少 [复制链接]

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高血压是心血管疾病重要危险因素之一,近年来控制率有所改善,但仍然不容乐观。社区是高血压管理的主战场,但社区高血压药物治疗还存在较多不规范的情况。

根据年高血压基层诊疗指南,降压药物的应用应遵循以下原则。

五大类降压药物(ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂)均可作为初始用药,建议个体化治疗。根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量;老年患者初始治疗时应采用较小的有效剂量,并根据需要逐渐增加剂量。优先选择长效降压药物,控制24小时血压,有效预防心脑血管并发症。对收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg、收缩压高于目标血压20mmHg和/或舒张压高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者,或单药治疗未达标的高血压患者,应联合降压治疗,优先选用单片复方制剂。

对收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg的患者,也可初始采用小剂量联合治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI类药物是疗效卓越的一线降压药物,众多大规模循证证据充分展示了其在有效降压、靶器官保护及减少心血管终点事件方面的强大作用。ACEI能够对贯穿整个心血管事件链中的RASS系统激活的全程抑制,奠定了其在抑制心血管事件链的基石地位。

适应证

合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者;

合并左室功能不全的患者;

合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者;

合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危患者。

禁忌证绝对禁忌:妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症(6.0mmol/L)患者禁忌使用。相对禁忌:血肌酐水平显著升高(μmol/L)、高钾血症(5.5mmol/L)、有症状的低血压(90mmHg)、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻患者为相对禁忌。

血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

ARB类降压药物具有良好的靶器官保护作用,强效降压的同时,可有效降低心血管事件。由于其降压效果呈剂量依赖性,故耐受性良好,适应证广泛。

适应证

ARB适用于轻度至重度高血压患者,尤其是适用于左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病患者。禁忌证ARB禁用于妊娠高血压、高钾血症或双侧肾动脉狭窄患者。ACEI和ARB应用注意事项(1)ACEI和ARB由于其扩张肾小球出球小动脉能力强于入球小动脉,可能引起肾小球滤过压下降、肾功能减退、血钾水平升高。因此,ACEI使用前及治疗过程中需检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率(eGFR)。(2)初始给药应从小剂量开始,如可耐受逐渐上调至标准剂量或最大耐受量。治疗2~4周后评价疗效并复查血钾、血肌酐和eGFR。若血钾升高5.5mmol/L、eGFR降低30%,或血肌酐增高30%,应减小药物剂量并继续监测,必要时停药。(3)出现低血压等不良反应时应积极处理,应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受,需停用或换用ARB。(4)禁止ACEI与ARB联合应用。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性心衰、高血压和心律失常等疾病防治中发挥着无可替代的作用。适应证:伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活性增高、高动力状态的高血压患者、年轻人舒张期高血压。禁忌证:合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓。

β受体阻滞剂降压应用的注意事项

(1)不同种类β受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性;(2)β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议,不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压;(3)鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题,除一些特殊人群(飞机驾驶员)外,一般不建议将其作为降压治疗的首选用药;(4)由于传统β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状,增加血清甘油三酯和降低高密度脂蛋白胆固醇水平,因此,多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗;(5)选择性β1受体阻滞剂和α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂,它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小,可较安全有效地应用于糖尿病合并高血压的患者;阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者;拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物;(6)与降糖药合用时可能增强降血糖作用;与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用;与洋地黄或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用;(7)对合并心衰的患者,β受体阻滞剂均应由极小剂量起始,如患者能够耐受,每隔2~4周剂量加倍,直至达到心衰治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量;长期应用β受体阻滞剂如需停用,应在1~2周内逐渐减量。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂适用于各种年龄段和各种类型的高血压患者,其疗效的个体差异较小,是一直被各国指南一致推荐和广泛应用的一线降压药物。

适应证

二氢吡啶类钙通道阻滞剂是轻、中、重度高血压的一线用药,适用于容量性高血压(老年高血压、ISH、低胃索性或低交感性高血压)、高血压合并动脉粥样硬化患者。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速患者。

禁忌证

相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米与地尔硫?禁用于二至三度房室传导阻滞患者,并相对禁用于心力衰竭患者。

利尿剂

利尿剂是高血压治疗的一线用药,但我们国家医生对利尿剂的认识仍存在误区,过分担忧利尿剂的副作用,导致利尿剂应用不足或不应用。

适用人群

利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗,尤其适用于老年高血压、难治性高血压、心衰合并高血压、盐敏感性高血压患者,还可适用于低肾素性高血压、黑人高血压、肥胖型高血压患者。

利尿剂应用注意事项

小剂量噻嗪类利尿剂是治疗高血压中最常使用的利尿剂,痛风者禁用,在肾小球滤过率30mL/min/1.73m2时应用无效。

袢利尿剂仅适用于高血压急症以及伴肾功能不全(肾小球滤过率30mL/min/1.73m2)、充血性心衰、肾病综合征的高血压患者,禁用于低钾血症患者。

醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物,但禁用于高钾血症患者。

利尿剂可引起代谢紊乱,表现为高血糖、高尿酸血症和高脂血症。螺内酯除引起高钾血症外,还可引起内分泌异常,表现为男性乳腺发育、男性性功能障碍、多毛症和女性月经周期紊乱。

由于具有磺胺类相似结构,噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺,以及袢利尿剂如呋塞米和布美他尼,都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏反应。

α受体阻滞剂

α受体阻滞剂不作为一线降压药物,其最大优点是无明显的代谢不良反应。适应证高血压合并糖尿病

高血压合并周围血管病

高血压合并哮喘

高血压合并高脂血症

禁忌证体位性低血压患者禁用;胃炎、溃疡病、肾功能不全、心衰、冠心病患者慎用。α受体阻滞剂应用注意事项

α受体阻滞剂常在一线降压药联合应用后血压仍不达标时联用;

若患者血压不能很好控制,α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂联合应用,但一般不作为首选。

特殊人群用药

难治性高血压推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+钙通道阻滞+噻嗪类利尿剂,螺内酯或α受体阻滞剂也可根据患者特点和耐受性考虑增加药物的剂量。肾功能不全初始降压应包括一种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB联用。

糖尿病

首选ACEI或ARB;如需联合用药,以ACEI或ARB为基础。心衰合并射血分数降低的慢性心衰首选ACEI(不耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。冠心病稳定性心绞痛的降压药物首选β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。脑卒中急性脑出血的降压治疗:收缩压mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;收缩压大于mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压。/90mmHg可作为参考降压目标值。

血压≥/mmHg的紧急处理

(1)血压≥/mmHg,不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状时,口服短效降压药物,如卡托普利12.5~25mg,或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服,1小时后可重复给药,门诊观察,直至降至/mmHg以下。如果仍≥/mmHg,或症状明显,建议转诊。需要注意的是,严禁舍下含服硝苯地平等短效药物快速降压。(2)血压≥/mmHg,伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状时,应立即转诊,在等待转诊的过程中,可参照指南进行简单处理。

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l高血压分类

l高血压(hypertension)(成人):收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg

l原发性高血压(primaryhypertension):是以血压升高为主要临床表现、伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征,通常简称高血压。

l继发性(secondaryhypertension):是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压的5%。

原发性高血压(primaryhypertension)

l流行病学:我国近2亿患者,三率低

l影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭

l心脑血管疾病死亡的主要病因之一

血压水平的定义和分级

舒张压(mmHg)

收缩压(mmHg)

3级高血压

2级高血压

1级高血压

90

正常高值

80

正常血压

(20进位)

(10进位)

病因

l遗传因素:具有明显的家族聚集性,但尚未确定明确的基因定位

l环境因素(1)膳食:高钠高脂高蛋白高醇,低钾低钙;(2)精神应激

l其他因素(1)超重或肥胖;(2)服用避孕药的妇女;(3)睡眠呼吸暂停低通气综合征

发病机制

l※血压的调节:MBP=CO×PR

l高血压的血流动力学特征主要是:总外周血管阻力相对或绝对增高

l交感神经系统亢进

l水钠潴留

lRAAS激活(renin–angiotensin-aldosteronesystem)包括经典的、组织的

l细胞膜离子转运异常

l胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)

l血管内皮功能异常:NO-ET、PGI2-EDCF

血压升高的主要机制

病理

l高血压最早最重要的血管损害是血管内皮功能障碍

l长期高血压引起心脏和血管的病理生理变化:

l1、心脏:左心室肥厚和扩大

l2、血管:全身小动脉壁腔比值增加、管腔内经缩小

l高血压累及的重要靶器官:

l1、心脏

l2、脑

l3、肾脏

l4、视网膜

血管收缩

血管肥厚

正性变时作用/

致心律失常作用

心肌肥厚

幻灯片13

临床表现

l症状

l大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现

l头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关

l可出现视力模糊、鼻出血等较重症状

l约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现

l体征

l血压随季节、昼夜(昼高夜低)、情绪等因素有较大波动

l听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音,少数在颈部或腹部可听到血管杂音

l急进型高血压(或恶性高血压):病情急骤进展,DBP≥mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿,或持续性蛋白尿、血尿和管型尿。预后很差,如不及时治疗,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

l高血压心脏病:长期高血压引起的心脏肥厚和扩大。

l并发症

l1、高血压危象

l2、高血压脑病

l3、脑血管病

l4、心力衰竭

l5、慢性肾衰竭

l6、主动脉夹层

l高血压危象是小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。除有头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊外,还伴动脉痉挛引起的相应的靶器官缺血症状。

l高血压脑病是短时间内过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。它主要以脑病的症状与体征为特点。有意识障碍,如意识模糊、昏迷等

l脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、TIA

实验室检查

1、常规项目:有助于发现危险因素和靶器官损害(血液、尿液、生化、肾功能、血脂、心电图、胸X线、超声心动图、眼底)

2、特殊检查:进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化(ABPM、心率变异性、RAAS活性测定、IMT、踝/臂血压比)

诊断标准

l高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据

l一旦诊断高血压,还须鉴别原发还是继发

l进行高血压分级

l进行高血压危险分层

高血压患者心血管危险分层标准

其他危险因素和病史

血压(mmHg)

1级(收缩压~或舒张压90~99)

2级(收缩压~或舒张压~)

3级(收缩压≥或舒张压≥)

无其他危险因素

低危

中危

高危

1~2个危险因素

中危

中危

极高危

3个以上危险因素,或糖尿病,或靶器官损害

高危

高危

极高危

有并发症

极高危

极高危

极高危

用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;血胆固醇5.72mmol/L;糖尿病;早发心血管疾病家族史(发病年龄女性65岁,男性55岁)

靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高(-μmol/L);超声或X线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄

并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变

※低、中、高、极高危险:表示10年内发生心脑血管事件的概率为<15%、15~20%、20~30%、>30%

几种常见的继发性高血压

l肾脏疾病:急、慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,结缔组织病,肾动脉狭窄

l内分泌疾病:甲状腺功能亢进,甲状旁腺功能亢进,皮质醇增多症,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症

l血管病变:主动脉缩窄

l颅脑病变:脑肿瘤

治疗

改善生活行为

l血压控制目标值

l一般情况患者将血压降至/90mmHg以下

l合并糖尿病和慢性肾病者,应降至/80mmHg以下

l老年单纯收缩期高血压者,收缩压降至~,舒张压<90(但应≥65-70)mmHg

l降压药物治疗的对象

l高血压2级或以上患者

l高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者

l反血压持续升高,改善生活行为仍未获得有效控制患者

l总之,高危和极高危患者必须降压治疗

药物治疗(A×2、B、C、D)

药物简介

l目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,β受体阻止剂,钙通道阻止剂(又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类),利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。

l另外,α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂(包括西药复方、中成药复方)也常被应用于临床。目前市面上的降压药,据作用时间有短效、中效和长效之分,按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。

目前我国上市的降压药物

仅北京地区的大致即有以下几大类(斜杠前为化学名,斜杠后为其商品名),每种药物均可作为降血压的首选。

1.利尿剂①噻嗪类(氢氯噻嗪/双氢克尿塞),②袢利尿剂(呋塞米/速尿),③保钾类(螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力),④磺胺类(吲哒帕胺/寿比山)

2.β受体阻止剂普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或达力全、倍他洛尔、拉贝洛尔

3.钙通道阻止剂①二氢吡啶类(硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平/舒麦特、非洛地平/波依定、氨氯地平/络活喜或压氏达、左氨氯地平/施慧达、拉西地平/三金司乐平),②苯烷胺类(维拉帕米/异搏定或戊脉安),③硫氮卓类(地尔硫卓/恬尔心或合心爽、地尔硫卓缓释片/合贝爽

目前我国上市的降压药物

4.血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利/开搏通或巯甲丙脯酸、依那普利/依苏或悦宁定、贝那普利/洛丁新、赖诺普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙诺、西拉普利/一平苏、培哚普利/雅司达

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦/科索亚、海捷亚,缬沙坦/代文、穗悦、复代文,厄贝沙坦/安博维、安博诺、依伦平、替米沙坦/美卡素、美嘉素,坎地沙坦/维尔亚,奥美沙坦酯/傲坦

6.α受体阻止剂酚妥拉明/瑞支亭、酚苄明/竹林胺、哌唑嗪、乌拉地尔/亚宁定、特拉唑嗪/马沙尼

7.其它降压药物:①扩张血管药利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼苯达嗪;②中枢降压药甲基多巴、可乐定;③国产中药制剂罗布麻片、维压静、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片

药物简介

l一个好的降压药,至少应满足三方面的条件:即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。

l目前,评价降压疗效主要有两个指标,即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值,后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以,平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。

l国际上有人提出过“RuleofTENS”原则(10毫米汞柱原则),即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右,故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。

l一个称职的心血管医师,不仅要明白患者可以用什么药,更要清楚某一特定的患者不能用什么药,在临床上后者较之于前者更重要,也更能见真功夫。

用药经验

l合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者,可首选ACEI、ARB和CCB等;伴有劳力性心绞痛者,可首选β受体阻止剂、ACEI、ARB和利尿剂等;伴有自发性心绞痛者,可首选CCB、ACEI、ARB等;伴有心衰者,可选ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻止剂;老年男性前列腺肥大者,可选用α受体阻止剂(如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等),但须注意体位性低血压的发生。

l血压骤然升高或出现高血压危象者,可立即舌下含化硝苯地平(但老年人慎用),也可选用卡托普利或阿替洛尔。血压过高且心率较慢者,首选硝苯地平;血压过高且心动过速者,首选阿替洛尔;血压过高而无心律失常者,可选卡托普利。

l高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者,多选用长效降压药物(如硝苯地平控释剂、氨氯地平等),但应注意监测血压的变动情况,因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积,进而引起降压过度。同时,在血液透析结束即刻往往血压水平较高,此时可临时加服一种速效类的降压药物(如硝苯地平等)以迅速控制血压。

用药经验

l因其他疾患需长期保持鼻饲营养者,应选择长效药物(如替米沙坦、氨氯地平等),而避免选择缓释、控释剂型者;夏日高血压患者,不宜选用大量的利尿剂,以免引起电解质紊乱等。

l老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者,应缓慢、温和地降压,不可过快过猛,否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时,老年病人和脑动脉硬化者,不宜观看竞技性过强的体育项目,以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。

l老年痴呆症患者,一定要有家人监护服药,以免引发错误服药、过量服药,并且首选一日一次的药物为佳。

l各种原因引起的尿潴留患者,并发焦虑状态的患者,也可发生血压持续升高的现象,临床医生不可不知。

药物副作用

l对常用药物的副作用要了如指掌,诊疗病人时应适当告知,以避免发生不必要的纠纷。

l如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常;长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常;β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力,长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱;二氢吡啶类钙通道阻止剂常因导致交感激活,而引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。

顽固性高血压(也叫难治性高血压)

是指尽管使用了3种以上(一般至少已包括一种利尿剂)合适剂量的降压药物联合治疗,血压仍未能达到目标水平者。。

原发性高血压诊治程序

l弄清是否为高血压——血压达标?

l确诊是否原发性高血压——鉴别诊断

l进行分级、危险度判别

l决定是否药物干预

l辨证施治,整体观念

l急则治其标,缓则治其本

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